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◆Ｃ型ウイルス性肝炎の根治を目的として行うインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療で保険適用となるもの ◆Ｂ型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療で保険適用となるもの いずれの治療も、助成対象となる経費は、当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料などです。 ※次の経費等は助成の対象外となります。 当該治療と関係のない医療費 入院時食事療養標準負担額及び入院生活療養標準負担額 インターフェロン治療を中断して行う副作用に対する治療 医療保険から支給される高額療養費分 保険診療以外の費用（差額ベッド料など） 対象となる治療医療機関 医療費の助成対象となるのは、県が認定している医療機関での治療となります。 また、申請に必要な診断書については、県が認定している医師が作成したものとなります。 認定している医療機関及び診断書記載医師名はこちらの一覧表でご確認ください。 ◆インターフェロン治療 認定医療機関[PDF：124KB] ◆核酸アナログ製剤治療 認定医療機関[PDF：131KB] ◆インターフェロンフリー治療（ソホスブビル及びリバビリン併用療法） 認定医療機関[PDF：110KB] ◆インターフェロンフリー治療（レジパスビル・ソホスブビル配合錠）認定医療機関[PDF：115KB] ◆インターフェロンフリー治療（ｴﾚﾙｻ錠及びｸﾞﾗｼﾞﾅ錠併用療法）認定医療機関[PDF：112KB] ◆インターフェロンフリー治療（マヴィレット配合錠）認定医療機関[PDF：112KB] ◆インターフェロンフリー治療（ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠）認定医療機関[PDF：111KB] ※一覧表は、R５年10月16日時点のものです。 インターフェロンフリー治療後のインターフェロンを含む治療認定医療機関は、インターフェロンフリー治療の認定医療機関と同じです。 自己負担限度額について １月あたりの医療費自己負担額は下記のとおりとなります。 自己負担限度額表 階層区分 自己負担限度額（月額） 世帯の市町村民税（所得割）課税年額が ２３５，０００円未満の場合 １万円 世帯の市町村民税（所得割）課税年額が ２３５，０００円以上の場合 ２万円 ※世帯とは住民票上の世帯です。 ◆自己負担限度額は、世帯全員の市町村民税（所得割）課税年額により決定します。 ◆自己負担限度額（月額）を超える医療費を助成します。 ◆毎月の自己負担限度額を超えた場合、医療機関や薬局での支払いは必要ありません。 ※ただし、抗ウイルス治療と関係ない医療費については、自己負担が必要です。 申請手続きについて 次の書類を、住所地の福祉保健所（高知市に住所のある方は高知県健康対策課）に提出してください。 申請に必要な書類はこちらです。 肝炎治療受給者証交付申請書（指定様式） 医師の診断書（指定様式） 申請者の氏名が記載された被保険者証等の写し 申請者及び申請者と同一世帯全員の住民票の写し（原本） 申請者及び申請者と同一世帯全員の直近の市町村民税課税年額を証明する書類（原本）もしくは、市町村民税決定額通知（原本） １８歳以下の者を扶養している場合のみ世帯調書（指定様式） 自己負担額の決定に当たっては、原則として住民票上の同一世帯全員の市町村民税課税年額を合算しますが、次のア・イ両方に該当する場合は、合算対象から除外できます。 ◆ 除外を希望する方が ア 申請者の配偶者でないこと イ 申請者及びその配偶者と相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にないこと ◆該当する場合は、上記の１～６（６については対象の場合のみ）の必要書類に加えて、次の書類を提出してください。 市町村民税額合算対象除外希望申立書（指定様式） 除外する方の健康保険証等の写し ※世帯全員の市町村民税課税年額の合計額が２３５,０００円未満の場合は、市町村民税額合算対象除外希望申し立てをされても、自己負担額は変わりません。 様式一覧（ダウンロードしてお使いください） ＜交付申請書の様式はこちらです＞ １号様式：IFN交付申請書（新規）[PDF：61KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の２：IFN交付申請書（２回目）[PDF：63KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の３：核酸交付申請書（新規）[PDF：57KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の４：核酸交付申請書（更新）[PDF：60KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の５：IFN交付申請書（３剤併用）[PDF：64KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の６：IFフリー交付申請書（新規・再治療）[PDF：71KB]※R3.1 一部改訂 ＜申請時に必要な様式はこちらです（該当の方のみ）＞ １号様式の７：検査資料等貼付用（核アナ更新）[PDF：45KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の８：市町村民税額合算対象除外希望申立書[PDF：28KB]※R3.1 一部改訂 １号様式の９：世帯調書[PDF：45KB]※R3.1 一部改訂 ＜診断書の様式はこちらです＞ ２号様式：IFN診断書（新規）[PDF：49KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の２：IFN診断書（2回目）[PDF：52KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の３：核酸診断書（新規） [PDF：50KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の４：核酸診断書（更新）[PDF：48KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の５：３剤併用診断書（新規）[PDF：48KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の６：３剤併用診断書（再治療）[PDF：47KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の７：IFNフリー診断書[PDF：56KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の８：IFNフリー診断書（非代償肝硬変）[PDF：62KB]※R3.1 一部改訂 ２号様式の９：IFN診断書（B型3回目）[PDF：44KB]※R3.1 一部改訂 ＜インターフェロンフリー再治療の意見書の様式はこちらです＞ ・２号様式の10：IFNフリー再治療の意見書[PDF：58KB]※R3.1 一部改訂 ＜肝炎インターフェロン治療受給者証の有効期間延長申請書の様式はこちらです＞ １２号様式：IFN延長申請書（７２週投与用）[PDF：130KB]※R3.1 一部改訂 １３号様式：IFN延長申請書（シメプレビル用）[PDF：104KB]※R3.1 一部改訂 １４号様式：IFN延長申請書（副作用等）[PDF：80KB]※R3.1 一部改訂 受給者証をお持ちの方用 受給者証の返納について 次の１から５に該当する場合は、速やかに住所地の福祉保健所または高知県健康対策課に届け出てください。 治癒・軽快 死亡 他法適用 県外転出 その他（インターフェロン治療から核酸アナログ治療に変更する など） ６号様式：転帰届[PDF：35KB]※R3.1 一部改訂 不要となった受給者証と残りの月額管理票 ※有効期間が満了している場合は、届け出の必要はありません。 ※受給者の同意があれば、医療機関から届け出ることもできます。 ※受給者証を一度も使ってない方（取下げする場合）は、こちらの返納届に受給者証と月額管理票を添えて提出してください。 返納について （様式）[PDF：21KB]※R3.1 一部改訂 変更の届出について 受給者証の有効期間中に次の１から５を変更する場合は、速やかに住所地の福祉保健所または健康対策課に届け出てください。 氏名 住所 加入医療保険 医療機関 その他 ７号様式：変更届[PDF：48KB]※R3.1 一部改訂 ４以外の変更については、住民票、保険証の写しなど変更を証明する書類 ※受給者の同意があれば、医療機関から届け出ることもできます。 再交付について 破損又は汚損、紛失により、受給者証または月額管理票の再交付が必要な場合は、住所地の福祉保健所または健康対策課に提出してください。 ８号様式：再交付申請書[PDF：32KB]※R3.1 一部改訂 破損又は汚損については、受給者証または月額管理票もお返しください。 治療費の払い戻し 申請後に受給者証が交付される前に、治療費を支払った場合、自己負担限度額を超えて支払った治療費を払い戻すことができます。 次の書類を住所地の福祉保健所または健康対策課に提出してください。 ９号様式：肝炎治療特別促進事業医療費償還払い請求書[PDF：104KB] ※R6.4 改訂 記入例[PDF：36.6KB] ※R6.4 改訂 請求者（受給者）の氏名が記載された被保険者証の写し 請求者（受給者）の肝炎治療受給者証の写し 請求者（受給者）の肝炎治療自己負担限度月額管額管理表の写し等 当該月において受診したすべての保険医療機関等が発行した領収書、診療名明細書及び薬剤明細書 振込先の口座番号等が確認できる資料（キャッシュカードの写し等） そのほか（都道府県知事が必要と認める書類） 医療機関用 診断書記載医師の申請について 診断書の記載医師は、次のいずれかに該当する医師となります。 日本肝臓学会専門医 日本消化器病学会専門医 インターフェロン治療医として肝疾患診療連携拠点病院が認めた医師（インターフェロン治療診断書のみ記載） 核酸アナログ製剤治療の診断書記載に当たって肝疾患診療連携拠点病院の指導や助言が受けられる医師（核酸アナログ製剤治療の診断書のみ記載） ※注 インターフェロンフリー治療については、１に該当するものとする。 なお、１から４までのいずれかに該当し、新たに診断書記載医師の認定を受けようとする場合は、別記第１０号様式により肝炎治療診断書記載医師申請書を提出してください。 １０号様式：診断書記載医師申請書[PDF：48KB]※R3.1 一部改訂 治療医療機関認定の申請について 次のいずれかに該当する医療機関となります。 日本肝臓学会専門医が所属する医療機関 日本消化器病学会専門医が所属する医療機関 インターフェロン治療医として肝疾患診療連携拠点病院が認めた医師の所属する医療機関（インターフェロン治療に限る） 核酸アナログ製剤治療医として肝疾患診療連携拠点病院が認めた医師の所属する医療機関（核酸アナログ製剤治療に限る） 新たに治療医療機関の認定を受けようとする場合は、次の書類を健康対策課に提出してください。 ・１１号様式：医療機関認定申請書[PDF：47KB]※R3.1 一部改訂 ※申請書を受理し、適切に治療を行うことができる医療機関と認めたときは、申請医療機関と委託契約を締結します。 ３に該当する医療機関は、次の書類も併せて提出してください。肝疾患診療連携拠点病院の審査を経て、肝炎インターフェロン治療認定医療機関とするか否かを決定します。 ・１１号様式の２：認定審査資料[PDF：73KB]※R3.1 一部改訂 ※注 インターフェロンフリー治療は、上記で認定した医療機関のうち以下の医療機関とする。 上記１の日本肝臓学会肝臓専門医が所属する医療機関 上記２の日本消化器病学会消化器病専門医が所属する医療機関のうち県が認める研修会を受講した消化器病専門医が属する医療機関 医療費助成制度について不明な点などありましたらこちらでご確認ください 高知県肝炎治療特別促進事業実施要綱[PDF：227KB]※R５.３ 一部改訂 お問い合わせ先 詳しくは、こちらにお問い合わせください。 名称 電話番号 所在地 担当地域 安芸福祉保健所 健康障害課 0887-34-3177 〒784-0001 安芸市矢ノ丸1-4-36 安芸市・室戸市 東洋町・奈半利町 田野町・安田町 北川村・馬路村 芸西村 中央東福祉保健所 健康障害課 0887-53-3173 〒782-0016 香美市土佐山田町山田1128-1 南国市・香美市 香南市・本山町 大豊町・土佐町 大川村 中央西福祉保健所 健康障害課 0889-22-1247 〒789-1201 高岡郡佐川町1243-4 土佐市・仁淀川町 いの町・越知町 佐川町・日高村 須崎福祉保健所 健康障害課 0889-42-1875 〒785-8585 須崎市東古市町6-26 須崎市・中土佐町 四万十町・津野町 梼原町 幡多福祉保健所 健康障害課 0880-34-5124 〒787-0028 四万十市中村山手通19 四万十市・宿毛市 土佐清水市・黒潮町 三原村・大月町 健康対策課 感染症担当 088-823-9677 〒780-8570 高知市丸ノ内1-2-20 全域 この記事に関するお問い合わせ 高知県 健康政策部 健康対策課 所在地： 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号 電話： がん・企画担当 088-823-9674 難病担当 088-823-9678 088-823-9684 感染症担当 088-823-9677 新興感染症担当 088-823-9092 ファックス： 088-873-9941 メール： [email protected] PDFの閲覧にはAdobe社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。 Adobe Acrobat Readerダウンロード 前のページへ戻る 類似記事 サイトの運営について アクセシビリティ方針 サイトマップ 〒780-8570高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号 電話：088-823-1111（代表）法人番号：5000020390003 県庁舎配置一覧 電話番号表 県庁周辺のご案内 © 2024 Kochi Prefecture. 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